Une fracture numérique héritée de Sesam Vitale.

HIT Paris 2007 - Mardi 22 mai 2007 : Conférence “Systèmes d’Information en Santé : réussir la transformation”

Discours du Dr Jean-Jacques Fraslin, élu de l’Ordre Régional des Médecins et de l’Union Régionale des Médecins Libéraux des Pays de la Loire, Fédération des utilisateurs de logiciels médicaux communicants

Même si l’assurance-maladie se félicite du milliard de feuilles de soins électroniques réalisé chaque année, le programme Sésam Vitale qui a démarré en mai 1998, reste un boulet de plomb accroché au poste de travail des médecins libéraux. L’USB (Universal Serial Bus) a été conçu au milieu des années 1990 afin de remplacer les nombreux ports externes lents et incompatibles. Ce port est aujourd’hui exclusif sur tous les ordinateurs et est utilisé pour brancher tous les périphériques. Pourtant, les applications Sésam Vitale, continuent, une décade plus tard, à ignorer l’USB et restent fidèles à l’archaïque port série qui a disparu de nos machines. Il existe bien sur le marché quelques lecteurs bifente émulant l’USB, mais ce n’est qu’un pis-aller empêchant le Plug and Play et même perturbant les fonctions de veille des ordinateurs. Cela ne fera certainement pas plaisir à Nicolas Hulot, mais la carte verte n’est pas écologique et augmente le réchauffement climatique !
Les nuisances de ce qu’on appelle familièrement « l’usine à galss » ne s’arrêtent pas là. GALSS étant l’acronyme de Gestionnaire d’Accès aux Lecteurs Santé Social. Le Protocole Santé Social reste un véritable goulot d’étranglement, qui freine terriblement les échanges avec les cartes à puces Vitale ou CPS. Sur le plan du débit, c’est grosso modo, celui du Minitel. Sur un PC ou un Mac, la désinstallation (ou l’installation) d’un programme se fait sans aide et ne perturbe généralement pas les autres applications. Dans le domaine de la santé, au contraire il faut une assistance technique et les conflits sont systématiques.
L’interface de communication propriétaire imposée par l’assurance-maladie entrave la mise en œuvre et l’usage d’autres applications utilisant la carte CPS, comme la messagerie électronique ou le Dossier Médical Personnel. Ainsi lors des expérimentations du deuxième semestre 2006, nous avons été ralentis sur le terrain par les grandes difficultés d’installation du kit d’authentification CPS. [1] C’est la même chose aujourd’hui en Pays de Loire pour le déploiement de la plateforme de télésanté.
Aujourd’hui, tous les ordinateurs sont livrés avec Windows Vista. Les bêtas-versions se sont succédé depuis juillet 2005. Le 30 novembre 2006 a marqué sa sortie officielle pour les entreprises et professionnels. Or actuellement les éditeurs de logiciels médicaux et de bases médicamenteuses ne sont pas compatibles. Quant au GIE Sesam Vitale, il reste incapable de fixer une date pour l’homologation de ses fournitures pour Vista ou gérant de manière standard le bus USB.
En 1965 Gordon Moore (un des présidents d’Intel), prédisait dans sa fameuse « Loi » que le nombre de transistors des processeurs allait doubler tous les 18 mois et permettre ainsi une croissance exponentielle régulière des performances. A priori, le temps ne s’écoule pas à la même vitesse au Mans, siège de cette technostructure, que sur le reste de la planète informatique.
Comme pour les paquets de cigarettes, iI faudrait imprimer sur les lecteurs bifentes «  La FSE nuit gravement à l’e-santé ! »
Sur le plan fonctionnel, c’est un semi-échec. En 1998, le slogan de l’assurance-maladie, c’était « le Progrès partagé ». La carte à puce devait révolutionner la facturation. Or aujourd’hui encore, entre autres carences, les mutuelles ne sont pas gérées par la carte Vitale ainsi que les accidents de travail pour de nombreux assurés. Idem pour le médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnées institué par la réforme d’aout 2004, c’est-à-dire il y a deux ans et demi.
Pire à chaque évolution du cahier des charges, les professionnels de santé, subissent des mises à jour dégradant leur environnement de travail, et parfois bloquant l’utilisation d’autres applications.
Même Kafka, n’aurait pu imaginer que depuis 1998, lors de la rédaction de chaque feuille de soins électroniques, tout professionnel de santé doive valider manuellement la case « s’agit-il d’un accident ? ». En 45 000 FSE, je n’ai jamais répondu oui. Mais cela fait 45 000 clics inutiles !
L’Assurance Maladie a t-elle fait le bilan économique de cette pénible obligation ?  [2]

J’imagine qu’il vous est déjà arrivé un jour d’appeler une hot line, en raison d’un problème de connexion Internet. Un médecin qui travaille en flux tendu 10 à 11 heures par jour, ne peut pas se permettre de perdre du temps au téléphone avec l’assistance technique, pour tenter de réparer des conflits autrement plus complexes que le paramétrage d’une LiveBox ! A titre d’exemple, les lots de FSE sont considérés par défaut et par n’importe quel logiciel anti-virus comme du spam.

Pour ces raisons, le faible niveau fonctionnel ajouté à la peur de déstabiliser leur environnement de travail, les professionnels de santé sont de plus en plus frileux devant les nouvelles technologies de l’information et de la communication spécifiques à la santé.

Pourtant, y a-t-il d’autre choix ? Sans avoir besoin de regarder dans une boule de cristal, deux choses sont certaines :
  Tout d’abord il y aura de plus de plus de patients à traiter, du fait du vieillissement de la population et de l’amélioration des possibilités diagnostiques et thérapeutiques.
  Deuxièmement, il y aura de moins en moins de médecins. C’est la conséquence inéluctable du vieillissement du corps médical et des effets pervers du numerus clausus.
En prise directe avec ce double effet de ciseau démographique, depuis plusieurs années, les médecins voient monter le niveau de la charge administrative et bureautique. La quantité de documents papier croit de la même manière que la première partie de Loi de Moore que j’ai cité auparavant. Malheureusement, du fait des retards accumulés dans la normalisation, l’interopérabilité et la sécurisation des échanges de données médicales, et contrairement aux autres professions, les médecins ont été oubliés par la bonne fée des NTIC. Tant pis pour la deuxième partie de la Loi de Gordon Moore.

Le rôle d’un médecin, surtout quand il devient une denrée rare, devrait plus être de soigner les patients, que d’être obligé de classer ou d’archiver ses dossiers. Pour limiter les conséquences sanitaires de cette prochaine pénurie de l’offre médicale, les pouvoirs publics devraient avoir un rôle majeur dans la création d’outils métiers à forte valeur ajoutée fonctionnelle.
Après le vote de la loi d’août 2004, nous avions espéré que le Dossier Médical Personnel, soit certes le dossier du patient, mais aussi une extension naturelle de notre espace de travail, permettant des gains de productivité en particulier dans la mutualisation de la chronophage gestion documentaire.
Mais dorénavant les médecins appréhendent l’arrivée d’une nouvelle charge de travail avec le DMP. On se rend compte que cet ambitieux chantier a été sousdimensionné sur le plan fonctionnel. La version V1, qui sauf nouveau retard sera mise sur orbite dans un ou deux ans, n’est qu’un ersatz technocratique inadapté aux besoins réels des médecins. Surtout on a tenté de le construire avant d’en avoir bâti les fondations. C’est-à-dire la culture et les conditions des échanges. À ce titre, la jachère de la normalisation de résultats de biologie et la pétaudière des messageries professionnelles inter libérales et ville-hôpital, maintes fois dénoncées, sont particulièrement préoccupantes.
Le 16 mai 2006 lors d’un débat au Sénat sur l’informatisation dans le secteur santé, Xavier Bertrand déclarait « Je compte faire de la transmission dans les quarante-huit heures maximum des comptes rendus au médecin traitant l’un des indicateurs de qualité à l’hôpital ». Un an plus tard quel en est le bilan ?

Ce constat amer doit faire d’ailleurs relativiser les conséquences des reports successifs du calendrier du DMP. Que ce soit en ville ou à l’hôpital, personne n’est prêt. La MISS (Mission pour l’Informatisation du Système de Santé), qui depuis sa création était en coma artificiel, a lancé enfin une « réflexion sur le poste de travail du professionnel de santé » fin 2006. Mais comme on n’a pas audité les médecins de la vraie vie, on peut craindre que cela n’ait pas plus d’impact concret que les préconisations des eurocrates de Bruxelles sur la fabrication de la confiture de figue en Corse. Il est illusoire d’en attendre un allégement rapide du carcan technique de l’Assurance Maladie. Cependant on peut estimer qu’à terme, c’est à dire au bout de longs mais nécessaires processus de migration technologique, le DMP permette enfin l’urbanisation cohérente des systèmes d’informations de santé.

Quant au cadre réglementaire, car faut-il le rappeler, les données médicales sont particulières, il avance, mais à train de sénateur. Ainsi le miraculeux décret « confidentialité ». Je parle de miracle, car on l’attendait depuis plus de cinq ans, et il a été signé in extremis par Dominique de Villepin. Un huissier a du lui courir après alors qu’il était déjà installé dans sa voiture pour aller porter à Jacques Chirac la démission de son gouvernement. En un quinquennat, il a fait l’objet de multiples modifications et on était en droit d’espérer que chaque phrase ait été murement soupesée. Pourtant l’article R. 1110-3 nous plonge dans l’embarras. En effet il indique qu’ «  en cas d’accès par des professionnels de santé aux informations médicales à caractère personnel conservées sur support informatique ou de leur transmission par voie électronique, l’utilisation de la carte de professionnel de santé (...) est obligatoire ». En médecine ce ville, contrairement aux établissements de santé, il n’y a pas de période dérogatoire de 3 ans. Cela veut dire que depuis le 16 mai dernier, tout médecin doit utiliser la CPS, non seulement pour les messages médicaux, mais aussi pour accéder aux fiches patients de son logiciel. Comment fait-il ? En toute logique il faut débrancher l’ordinateur et revenir au papier et au crayon !
S’il y a avait eu concertation avec les éditeurs et les médecins, on aurait fait coïncider l’obligation réglementaire avec la disponibilité effective des solutions CPS.
Il faut noter aussi que le Conseil d’Etat a supprimé la possibilité pour les établissements de santé d’utiliser autre chose que la CPS. On avait dans la version précédente, et suite sans doute à de longues négociations avec les hospitaliers, une phrase qui préconisait : « l’utilisation de la carte de professionnel de santé (...) ou, à défaut, d’un dispositif d’identification individuel offrant des garanties et fonctionnalités similaires et agréé par le ministre chargé de la santé, après avis de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés ».
Cette interdiction d’utiliser des certificats embarqués sur d’autres supports que la CPS va certainement être vécue comme un contrainte technique terrible dans les hôpitaux et cliniques, en particulier pour l’accès au DMP, mais n’oublions pas que cette obligation était déjà prévue par la Loi Kouchner du 4 mars 2002 et reprise au mot près dans la Loi du 13 aout 2004. Les établissements de santé ont donc déjà eu 5 ans pour anticiper et s’y préparer. Il leur reste encore trois ans pour effectuer, eux aussi, cette « révolution culturelle ».

J’ai rédigé ce texte, simplement en parlant dans un micro relié à un ordinateur avec la dictée vocale intégré à Vista. Au cabinet, j’utilise aussi la reconnaissance de l’écriture, ainsi que des listes de diffusion pour la discussion de cas clinique. Ceci démontre que comme moi, mes confrères ne sont pas différents des millions de français « accros » aux nouvelles technologies de l’information, de la communication et du multimédia.
Mais ils sont victimes d’une véritable « fracture numérique » dans le domaine de la santé héritée de l’Assurance Maladie et de l’absence de « produits métiers » réellement performants, ergonomiques et communicants.
Quant un industriel lance un nouveau produit sur le marché, il le fait préalablement tester par un panel de consommateurs, et si cela ne plait pas, il remet son prototype au fourneau. Cela lui évite de se planter.

Peut-on espérer avec la nouvelle présidence que les choses changent ?
Nicolas Sarkozy revendique une « culture des résultats ». Puisse t-il être entendu enfin à la MISS, au GIE Sesam-Vitale, au GIP CPS et au GIP DMP !