Sources des propos de Jacques Sauret sur Fulmedico.
Jacques Sauret
... Je vais vous étonner, mais je partage encore une fois très largement vos idées et arguments...
Jean-Pierre Lierville
On avait eu l’impression un moment que vous aviez envisagé de remplacer le DMP par le WEB MEDECIN, sorte de vitrine des données médicales détenues par les caisses. Plus de double saisie par les professionnels puisque plus de saisie du tout.
Jacques Sauret
...Il est évident que les médecins, et notamment les médecins généralistes seront les acteurs les plus à même de faire du DMP une réussite. Et il est également évident que le DMP ne peut être accepté par eux que s’il est un outil efficace, non chronophage, non coûteux et qui au contraire fait diminuer la charge de travail en même temps qu’il apporte un service...
Jean-Pierre Lierville
La finalité fonctionnelle majeure du DMP est d’être, semble-t-il une sorte d’armoire à documents du patient.. Ces documents « métier » sont datés, signés, localisés, typés, échangeables. Ces documents sont ceux qui habituellement participent aux échanges entre professionnels de santé. Ce sont aussi les documents dont une copie est de plus en plus souvent adressée, ou remise au patient. Aussi, le médecin pourrait-il attendre de cette armoire à documents électronique un PLUS par rapport à la situation actuelle de l’échange par courrier ou par télécopie entre professionnels, du rangement et du stockage dans la fiche bristol, ou sur l’ordinateur après scannerisation et OCRisation, et du problème de plus en plus mal résolu de la conservation au long cours de ces documents, au hasard des départs en retraite non remplacés des médecins.
Faire diminuer la charge du poste de travail du médecin ( et de son secrétariat) est effectivement possible par la dématérialisation des documents métier mais à certaines conditions . Pourquoi le cahier de spécifications fonctionnelle DIESE n’a-t-il pas envisagé les principaux CAS D’UTILISATION METIER [ USE CASE UML ]dans ses aspects fonctionnels et de performance, avec les différents scénarii envisageables. Pourquoi ne pas avoir pris le temps de cette étude AVANT LES EXPERIMENTATIONS. Je n’ai vu NULLE TRACE d’UN TEL TRAVAIL D’ANALYSE et DE CONCEPTION
Jacques Sauret
... Mais le DMP ne peut pas être envisagé comme se substituant au dossier médical du médecin lui-même. En fait, l’analyse montre qu’il y aura 3 types de dossiers :
le dossier métier, sur lequel le médecin travaille pour l’ensemble de son activité. C’est lui qui conditionne l’ergonomie d’ensemble de l’outil informatique, car il sert d’interface avec les autres dossiers...
Jean-Pierre Lierville
Pourquoi, alors, ne pas avoir posé comme principe de conception que le logiciel métier du professionnel de santé ETAIT UN ACTEUR A PART ENTIERE du DMP et pourquoi ne pas avoir là encore envisagé les CAS d’UTILISATION du DMP par les logiciels métier, ou par les SIH ?
Jacques Sauret
... Une réflexion sur le poste de travail va être engagée début septembre sous l’égide de la MISS, afin que l’offre (les éditeurs de logiciels médicaux) et la demande (les médecins) puissent discuter ensemble et avec les porteurs de grands projets (CNAMTS, GIE SESAM-Vitale, GIP CPS, GIP DMP) en vue de définir les fondements du poste de travail répondant aux attentes des uns et des autres (ergonomie, sécurité, réversibilité (le médecin n’est pas captif de son éditeur), évolutivité, interopérabilité, etc.) ...
Jean-Pierre Lierville
Le sujet demande beaucoup plus qu’une réflexion sur le poste de travail fait après coup mais plutôt un travail approfondi d’analyse et de conception. L’erreur serait de penser qu’il y a un poste de travail générique du médecin. En effet, quoi de commun entre le poste du médecin généraliste exerçant seul, et celui du radiologue produisant ses comptes rendus sur microphone ou encore celui du fibroscopiste saisissant son compte rendu au décours de son exploration ? Il y a assez peu de chances de pouvoir imaginer une INTERFACE UTILISATEUR GENERIQUE utilisable par tous en toutes circonstances.
Les concepteurs pourront difficilement éviter l’utilisation de CLIENTS LOURDS autrement dit, de LOGICIELS METIER de NOUVELLE GENERATION ORIENTES dans leur métier ENCAPSULANT complètement les SERVICES OFFERTS PAR LE DMP.
Et comme on n’a pas commencé le travail par le bon bout ( l’interopérabilité avec les logiciels métier par services synchrones ou messages asynchrones) on a laissé en jachère les éditeurs de logiciels de tout poil,, libres ou commerciaux, susceptibles de développer parallèlement les solutions métier.
On a pu laisser croire qu’on pourrait même se passer d’eux.
Jacques Sauret
... les dossiers "thématiques", au sein desquels des informations sont partagées entre professionnels de santé. Le dossier communiquant en cancérologie (DCC), ou les dossiers élaborés dans le cadre de réseaux de soins (diabète, soins palliatifs, obésité, péri-natalité, etc.) en sont des exemples. Le médecin peut y recourir s’il est membre du réseau et à chaque fois que le patient qui le consulte a accepté d’être pris en charge par le réseau correspondant à son cas. On voit bien qu’un interfaçage efficace (i.e. ergonomique avec saisie unique) entre le dossier métier et les dossiers thématiques serait de nature à amplifier l’intérêt de nombreux médecins pour les réseaux...
Jean-Pierre Lierville
Les dossiers thématiques ont besoin d’échanger des DONNEES INFORMATIQUEMENT STRUCTUREES, Le DMP est censé pouvoir RECEVOIR et RESTITUER des documents informatiquement structurés comme les documents CDA de HL7 ou des documents EHRCOMs
Jacques Sauret
... le DMP qui, contrairement aux deux dossiers précédents qui sont des dossiers professionnels, est le dossier du patient. C’est à ce titre que le patient dispose du droit de masquage. Pour ce qui concerne la coordination des soins, le DMP simplifie fortement les conditions d’échanges entre PS :
chacun n’a à s’interfacer qu’avec un seul système pour échanger avec tous les autres PS. Cela n’élimine pas la messagerie interpersonnelle, mais cette dernière fonctionnera surtout pour des échanges réguliers (lorsque le médecin connaît l’adresse mél de son correspondant) et est moins simple à automatiser que des échanges avec le DMP...
Jean-Pierre Lierville
C’est vite dit , Ceci mériterait certainement une analyse plus approfondie. Si les formats d’échanges SONT PARFAITEMENT DEFINIS (ENVELOPPE+CONTENU), il n’est pas vraiment difficile, par un mécanisme identique, d’envoyer un message vers le système d’information du docteur A et le double du message vers le système d’information du Patient B (autrement dit le DMP). En plus, l’envoi direct au médecin destinataire a l’avantage ENORME de NOTIFIER le médecin de la présence d’une information qui peut demander une DECISION IMMEDIATE de la part du médecin destinataire. CF les travaux dEDI-SANTE GT 11 enveloppe où cette thématique a largement été développée.
Jacques Sauret
... S’il est vrai que le patient peut masquer des informations, personne encore une fois ne sait dans quelle proportion cette faculté sera utilisée, et le nombre de cas où un tel masquage est fait à mauvais escient. Un point important est que la responsabilité du PS ne puisse être engagée pour un acte qui aurait été fait en méconnaissance d’un élément masqué. Quant au fait que le médecin devra à chaque fois s’interroger pour savoir si le DMP est complet, c’est évident et c’est même salutaire. En effet, le DMP ne sera pas exhaustif pour plein de raisons, et ce indépendamment du masquage, et la relation interpersonnelle entre le médecin et le malade passe inévitablement par un interrogatoire. Le DMP peut constituer à ce titre une aide importante mais ne peut s’y substituer. Sans vouloir dévaloriser le DMP et son utilité, il pourra au minimum constituer un formidable pense-bête pour le patient. De ce point de vue, le DMP améliorera radicalement les conditions de l’anamnèse, ancienne ou récente, sans se substituer au médecin (il n’est pas un système expert) :
il constitue un apport et non un motif de suspicion comme vous l’indiquez dans votre message. Mais c’est l’éternelle question du verre à moitié plein ou à moitié vide : je respecte trop le dialogue médecin-malade lors d’une consultation pour considérer que le DMP sera une gêne plutôt qu’une aide.
Quant à indiquer le masquage au PS, cela me semble au contraire destructeur de confiance : le patient serait mal à l’aise car il n’aurait pas envie de dire quelque chose à son médecin tout en sachant que ce dernier sait qu’il lui cache quelque chose. Avouez que ce n’est pas optimal pour engager un dialogue serein, et que la conséquence naturelle serait que ce type d’information ne serait pas portée dans le DMP : le remède (la mention du masquage) est pire que le mal (le masquage lui-même). Le COR, et notamment de nombreux médecins de tous horizons qui en font partie, ont dit que c’est le dialogue avec le patient qui permettra, dans de nombreux cas, au patient de révéler la nature des informations masquées...
Jean-Pierre Lierville
Je crois effectivement qu’il ne faut pas faire une fixation sur le masquage, à condition qu’il s’agisse d’un masquage tout ou rien d’un document métier. Mais en pratique, les possibilités réelles de masquage seront difficiles tant les documents métier sont redondants avec des glissements sémantiques des variantes etc. Il faut considérer qu’un document métier constitue une aide pour exercer le métier comme le GPS constitue une aide à la navigation maritime, mieux vaut quand même vérifier, recouper quand c’est utile.
Jacques Sauret
... Un des enjeux consiste donc à faire que la coexistence de ces 3 types de dossiers soit harmonieuse, de façon à ce que chacun d’eux apporte une valeur ajoutée au médecin. Nous allons par exemple travailler avec l’INCa pour éviter autant que possible les redondances entre DCC et DMP (mais sans chercher à les éliminer totalement pour tenir compte des modalités de gestion différentes, comme par exemple la possibilité de masquage dans le DMP). Un travail équivalent pourra être engagé progressivement avec chaque type de dossier thématique.
Je ne prétends évidemment pas clore le débat, passionnant, sur ces sujets, mais il me semble encore une fois que c’est la réalité du terrain qui décidera in fine de l’usage du DMP. Le travail du GIP, en lien avec les représentants des différents acteurs, et de faire en sorte que l’utilisation effective du DMP soit suffisamment ergonomique et source de valeur ajoutée pour les médecins (et l’ensemble des PS) pour que les questions qui se poseront pour l’évolution du DMP portent sur les attentes complémentaires que les usages auront fait émerger et plus sur le DMP en tant que tel est les conditions de son utilité (et de son utilisation)...
Jean-Pierre Lierville
Pour conclure, je voudrais dire qu’il est indispensable de la part de tous les chefs de comprendre qu’on améliorera pas la qualité du travail du médecin en chargeant toujours un peu plus le contact patient et le travail en dehors du patient. Toute solution nouvelle devra apporter au contraire une diminution des contraintes et de la durée de travail des professionnels. C’est en ne respectant pas ce principe qu’on a pu observer un certain rejet du mécanisme médecin traitant par les généralistes non pas sur le concept lui-même mais sur la manière peu réussie d’implanter le concept. Les décideurs de tout poil doivent être convaincus qu’un DMP mal foutu fera l’objet d’un rejet encore plus massif.
Certains semblent penser que payer le médecin pour utiliser un outil contraignant ferait avaler la pilule, personnellement, je n’en crois rien.
Jean Pierre Lierville est médecin généraliste, ex membre de l’URML Centre Unof-Csmf. Il est chef de projet « utilisateurs » pour la Communauté Périnatale DREUX. VERNEUIL, HOUDAN
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