Le DMP : Un dossier de verre !

Droits d’accès au DMP par catégories de professionnels de santé (Excel, 23 ko)

L’omerta sur le projet DMP, cela suffit !

Le DMP concerne tous les français, pourtant sa mise en oeuvre se fait dans l’ombre.

Le projet de Carte nationale d’identité électronique Adèle a eu au moins le mérite d’être l’objet d’un débat public organisé par le Forum des droits sur l’internet. Or pour le DMP, dont les enjeux sont beaucoup plus importants, la parole et l’information sont confisquées par un Comité d’Orientation d’une cinquantaine de « membres désignés par le ministre de la santé et des solidarités sur proposition du Président et du vice-président du conseil d’administration du Groupement » et dont la moitié serait soit-disant représentative des « professionnels de santé ou des patients ».
On ne trouve d’ailleurs même pas la liste des membres de ce Comité d’Orientation ou des “Groupes de travail” sur le site du GIP-DMP !
De même, quand on mesure leurs futures implications sur la sphère privée, il est anormal que les travaux préparatoires ne soient pas public !
Cette carence de l’usage de la démocratie sociale, est un des péchés originels du DMP.

C’est pour cette raison que Fulmedico met ce tableau distribuant les droits d’accès au DMP, (qui selon le site du GIP-DMP aurait été présentée à la CNIL et finalisée le 21 janvier 2006), en téléchargement sur son site avec le mode d’emploi. Le deuxiéme fichier, “Nomenclatures pour IHE-XDS” permet de voir à quoi correspondent les codes IHE-XDS.
Quand on consulte ce projet d’accès aux informations selon les catégories de professionnels de santé, on peut se demander si les membres du GIP-DMP ont bien lu le récent rapport juridique de Maître Michèle Anahory-Zirah du cabinet Landwell & Associés, pourtant fort pertinent, publié sur son site !. Il est vrai que ce document fait plus de 180 pages !

Nomenclatures pour IHE-XDS (Excel, 256 ko)

1) En majorité, les différentes catégories de professionnels de santé, disposeraient d’un accès global en lecture à la plus grande partie des informations du DMP, même quand elles n’ont pas de rapport avec leur domaine d’activité spécifique.
J’ai des patients qui se font délivrer leur Viagra dans une autre officine que la pharmacie habituelle. Ce n’est pas pour ouvrir tous leurs antécédents au pharmacien et à ses employés !
Pourquoi une infirmière qui réalise un soin ponctuel (ablation de points de suture) aurait-elle accès à l’ensemble du dossier ?

L’architecture cogitée par le CO du GIP-DMP et ses “groupes de travail”, étend l’accès aux informations confidentielles à de multiples professionnels de santé.
Même s’il y a historisation des accès, cela multiplie de manière exponentielle le risque de fuites. Le secret médical va devenir un luxe. On peut penser que seuls les patients qui ont des revenus importants auront le libre choix de faire ou de ne pas faire figurer certaines données dans leur DMP.

Un homme politique, un chef d’entreprise, pourra t-il prendre le risque d’avoir autant de personnes partageant l’accès à ses données de santé ?
Imaginons le cas d’un maire séropositif. Aujourd’hui il peut se faire suivre en toute discrétion à l’hôpital. Demain, s’il va acheter une boite de pastilles pour la gorge dans la pharmacie du quartier ou se faire masser, il s’exposera à une potentielle divulgation de ses "secrets médicaux" intimes.

2) Pas de colonne spécifique pour le "médecin traitant" (qui logiquement devrait avoir un accès total car dans ses missions l y a la gestion du DMP).

3) On y note que le généraliste, même médecin traitant, ne peut pas commenter un bilan biologique, un suivi de soins, un bilan d’autonomie, un bilan fonctionnel (kiné), un courrier de spécialiste ou une lettre de sortie hospitalière pour, par exemple, en corriger les erreurs ou les imprécisions. Même une sage-femme a plus de droit en écriture.

4) "Résultats d’examens biologiques (y compris groupe sanguin, bactériologie et virologie)". On peut être surpris par l’accès en lecture des pharmaciens ou des infirmières. En dehors de l’INR, qu’est ce qui peut justifier un accès à tous les résultats de biologie. Est-il normal qu’une sage-femme puisse avoir accès à des résultats de biologie en dehors de son domaine de compétence ?

5) "Images radiologiques ou d’imagerie (documents)" : Les biologistes auraient un accès en lecture et écriture. Quel intérêt ? Pourquoi les généralistes (dont le médecin traitant) n’ont pas un accès en écriture (commentaire). Pourquoi un dentiste (ou une sage-femme) aurait-il un accès global à toute l’imagerie (UIV, échographie cardiaque, etc...) ?

6) "Pathologies en cours" "Traitements en cours" (y compris médicaments administrés) Pourquoi un chirurgien, un dentiste, une infirmière, un biologiste, un kiné, aurait-il accès à l’intégralité des pathologies et des traitements si elles sont en dehors de sa sphère d’activité ?

7) Par contre, on peut regretter que les protocoles de soins (PIRES) ne soient pas enfin sur ce DMP !

Rapport juridique de Maître Michèle Anahory-Zirah du cabinet Landwell & Associés

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Pour les professionnels de santé :
L’amélioration de la circulation de l’information facilite l’engagement de la responsabilité des auxiliaires médicaux pour violation du secret professionnel s’ils négligent de conserver secrètes les informations médicales qui leur sont divulguées. Nous pensons qu’il est important que le décret d’application prévoie le contenu du DMP, le cas échéant sur le modèle des dispositions préexistantes, notamment de l’article R. 1112-2 du Code de la santé publique, malgré le contenu a minima du dossier envisagé dans ce texte. Selon l’hypothèse retenue, et si le contenu du DMP est envisagé a maxima, les professionnels de santé qui ne sont pas médecins devront, eux aussi, intervenir sur le DMP. Les auxiliaires médicaux, à l’exception de l’équipe de soins travaillant dans le même établissement, ne peuvent ni ne doivent accéder à des informations qui dépassent leur compétence. L’infirmier agit dans le cadre de ses seules attributions et ne peut empiéter sur les prérogatives du médecin. Il leur appartient par conséquent de rester vigilant sur les informations auxquelles ils accèdent. L’accès prévu au DMP risque d’entraîner un risque de divulgation, à leur profit, d’informations auxquelles ils ne doivent normalement pas avoir accès. Ces informations, auparavant sous la garde des médecins, ne leur étaient pas communiquées. Le DMP facilite leur connaissance de ces informations et facilite donc la commission d’infractions de leur part.

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Le contenu du DMP Deux contenus peuvent être envisagés pour le DMP :
  1) Le DMP peut contenir des informations strictement médicales et se contenter de remplacer le dossier du professionnel. Il regroupe alors les prescriptions médicales et certificats, que seuls les médecins peuvent consulter. La dématérialisation en facilitera la communication mais ne diminue pas significativement les risques d’interactions médicamenteuses et autres. Une simple transposition des textes préexistants (notamment l’article R. 1112-2 Code de la santé publique) suffirait dès lors.
  2) Plus lourde dans sa mise en oeuvre, mais davantage respectueuse de l’intention novatrice du législateur, une hypothèse permet, au contraire, de constituer une réelle progression dans la prise en charge. Le DMP contient alors l’ensemble des informations à caractère sanitaire de la personne, tous les professionnels pouvant, sur autorisation du patient, y avoir accès et le mettre à jour. Les infirmiers, pharmaciens, kinésithérapeutes, opticiens-lunetiers, orthopédistes, orthophonistes, etc. partagent l’information avec le médecin et l’établissement afin d’optimiser la prise en charge. Cette dernière solution impose alors l’introduction de méthodes permettant de filtrer les accès et les modifications du DMP selon la compétence de chaque intervenant. Il incombe en effet alors aux hébergeurs de proposer des solutions logicielles interdisant aux professionnels de santé d’accéder à des informations bénéficiant du secret médical : alors que le médecin traitant dispose de toutes les informations, l’infirmier libéral n’accède qu’aux seules prescriptions infirmières, le pharmacien dispose des seules prescriptions médicamenteuses, etc. Il appartiendra au médecin qui met à jour le DMP d’insérer chacune des informations dans une case selon l’accessibilité que le décret d’application choisira de retenir pour chacune des professions de santé conformément à leurs compétences professionnelles.

Nous favorisons clairement l’hypothèse a maxima qui constituerait un progrès significatif dans la prise en charge du patient. Elle présente l’avantage d’offrir une réelle information de chacun des professionnels dans leur sphère de compétence respective. Sa mise en oeuvre peut toutefois soulever des difficultés tant matérielles que juridiques : matérielles puisqu’elle impose la définition de solutions informatiques avec un nombre de professionnels nettement supérieur et juridiques car elle nécessite de préciser, pour chaque catégorie de professionnel, le niveau d’informations accessibles selon son champ de compétence. Une introduction par étapes facilitera certainement la réalisation de cet objectif. Les décrets d’application pourraient ainsi définir un contenu progressif pour le DMP selon le caractère médical des informations, puis paramédical, etc.

Les décrets d’application de la loi du 13 août 2004 devront dans cette hypothèse déterminer, à l’aide du modèle préexistant, quel sera le contenu du DMP et les informations qui pourront y être insérées, tandis que les appels d’offres de marchés publics pour l’hébergement préciseront les conditions de satisfaction aux conditions de modulation de l’accès des intervenants. (...)

(...) La définition des professionnels concernés :
La question de la définition des professionnels pouvant accéder et modifier le DMP apparaît étroitement liée au contenu du DMP. Selon le type d’informations qui sera inséré dans ce nouveau dossier électronique, les compétences de chacun trouveront à s’exercer ou pas.
En l’état de droit positif, il convient de souligner toutefois les incertitudes relatives à la définition des « professionnels de santé ». Ceux-ci ne sont pas définis par le Code de la santé publique, bien que la quatrième partie de cet ouvrage règlemente « les professions de santé ». L’incertitude provient de la « prise en charge de la personne », mentionnée dans la loi du 4 mars 2002, à laquelle certaines personnes participent alors même qu’elles ne bénéficient pas de la qualité de « professionnels de santé » : telle est, par exemple, la situation des travailleurs sociaux dans les établissements médico-sociaux.Les décrets d’application peuvent donc préciser que les professionnels de santé, hormis les médecins, doivent ou non être impliqués dans l’introduction du DMP. Si le choix est fait de les intégrer au DMP, nous suggérons pour lever toute ambiguïté, de préciser expressément les catégories de professionnels concernés.